Dlaczego moje dziecko chodzi ze stopami do środka?

Jednym z częstszych zaburzeń chodu, z jakimi spotykamy się w gabinecie, jest tzw. chód gołębi, w terminologii medycznej określany jako in-toeing. W trakcie wywiadu fizjoterapeutycznego Rodzice opisują, że ich dziecko stawia stopy do środka. Czasem jest to kwestia czysto estetyczna, widoczna głównie w swobodnym staniu, jednak w innych przypadkach in-toeing prowadzi do zaburzeń funkcjonalnych: dziecko potyka się o własne stopy, szybciej męczy lub zgłasza dolegliwości bólowe. Współczesna ortopedia dziecięca i fizjoterapia opierają diagnostykę tego zjawiska na tzw. profilu rotacyjnym, który odnosi się do oceny osi kończyny na różnych poziomach: stopy, podudzia i biodra. Co kluczowe, podczas oceny dziecka, jego wiek jest najważniejszą wskazówką diagnostyczną, ponieważ na różnych etapach rozwoju dominują zupełnie inne przyczyny.

Przywiedzenie przodostopia – domena niemowląt: dzieci do 1 roku życia

Przywiedzenie przodostopia, określane metatarsus adductus, to najczęstsza wrodzona wada stopy, wynikająca zazwyczaj z ułożenia wewnątrzmacicznego. Jest to prosta wada jednopłaszczyznowa, w której przednia część stopy kieruje się do wewnątrz, nadając podeszwie charakterystyczny kształt litery „C” lub “banana”. W praktyce klinicznej kluczowa jest ocena stopnia przywiedzenia, a więc tego jak mocno stopa jest przywiedziona oraz ocena elastyczności, która wiąże się z korektywnością wady.

Wyróżniamy przywiedzenie przodostopia:

• Postać elastyczną, w której stopa łatwo poddaje się biernej lub nawet czynnej korekcji do linii prostej i poza nią. W tym wariancie ponad 85–90% przypadków ustępuje samoistnie w pierwszych miesiącach życia wraz z fizjologicznym rozwojem motorycznym.
• Postać sztywną, określną inaczej „zaryglowana”, w której przodostopie stawia opór i nie daje się skorygować ręką badającego. Taka postać nie ma możliwość samoistnego ustąpienia i w każdym przypadku wymaga wdrożenia leczenia.

Gdy dziecko zaczyna pionizację i chód z utrwalonym przywiedzeniem, korekcja zachowawcza staje się znacznie trudniejsza z powodu postępującego kostnienia i obciążeń osiowych. W chodzie widoczne bywa uciekanie pięty do zewnątrz, obciążanie bocznej krawędzi stopy i odbicie z małego palca, co w skrajnych przypadkach predysponuje do przeciążeń bocznego brzegu stopy, w tym najczęściej piątej kości śródstopia.

Wewnętrzna torsja kości piszczelowej – maluchy stawiające pierwsze kroki: dzieci od 1 do 3 roku życia

Gdy in-toeing pojawia się lub staje się wyraźnie widoczny u dziecka zaczynającego samodzielnie chodzenie, pomiędzy 1. a 3. rokiem życia, najczęstszym winowajcą jest wewnętrzna torsja kości piszczelowej. Termin ten oznacza, że kość podudzia jest skręcona wzdłuż własnej osi długiej do wewnątrz, przez co rzepka patrzy prosto, a stopa jest zrotowana do środka, już na poziomie stawu skokowego.

W tym miejscu warto poznać dwie ważne informacje:

• Fakt biomechaniczny: struktury kostnej nie da się „odkręcić” ani zmienić jej geometrii za pomocą ćwiczeń, wkładek czy obuwia profilaktycznego, co potwierdzają wieloletnie badania EBM.
• Fakt rozwojowy: wewnętrzna torsja piszczeli jest w przeważającej większości fizjologią okresu wczesnodziecięcego. Do około 4.–5. roku życia kość piszczelowa ulega intensywnej, samoistnej derotacji zewnętrznej. U niektórych dzieci, proces ten zachodzi w wolniejszym tempie i może trwać nawet do ok. 7.–8. roku życia.

Co te informacje oznaczają dla Rodzica obserwującego chód gołebi u swojej pociechy? U większości małych dzieci wystarczy regularna obserwacja fizjoteraputyczna i wspieranie ogólnej aktywności ruchowej. Natura w tym wieku zazwyczaj wykona pracę sama.

Zwiększona antetorsja szyjki kości udowej – wiek przedszkolny: dzieci od 3. do  8. roku życia

Jeśli chód gołębi ujawnia się lub nasila u przedszkolaka, od 3. roku życia wzwyż, źródło problemu znajduje się zazwyczaj na poziomie stawu biodrowego i może mieć związek z tzw. antetorsją szyjek kości udowych. Fizjologicznie szyjka kości udowej  wraz z jej płąszczyzną międzykłykciową tworzą kąt skierowany lekko ku przodowi. W przypadku zwiększonej antetorsji szyjki kości udowej kąt ten jest większy niż przewiduje norma. W badaniu klinicznym objawia się to bardzo dużą rotacją wewnętrzną w biodrze, często osiągającą nawet 70–90° przy mocno ograniczonej rotacji zewnętrznej.

W obrazie klinicznym kolana kierują się ku sobie tworząc obraz tzw. rzepek zezujących do środka. Ustawienie kości udowej determinuje ustawienie całej kończyny dolnej. Dzieci ze zwiększoną antetorsją kości udowej wybierają wzorzec rotacji wewnętrznej w ruchu, kierując kończyny do wewnątrz. W pozycjach statycznych, również mają tendencję do kierowania kończyn do wewnątrz, często wybierając siad w literkę „W”. Podobnie jak w przypadku kości piszczelowej, szkielet w toku wzrostu dąży do samorzutnego zmniejszania kąta antetorsji, co następuje zazwyczaj do 8.–10. roku życia. Ćwiczenia niestety nie cofną kąta kostnego, ale mogą odgrywać kluczową rolę w zachowaniu balansu mięśniowego, budowaniu stabilizacji miednicy i eliminowaniu nawyków pogłębiających rotację do wewnątrz.

Przodopochylenie miednicy – czynnościowa rotacja z poziomu tułowia

Ostatnią z omawianych przyczyn jest problem o charakterze czysto funkcjonalnym, który może wystąpić u dziecka z całkowicie prawidłową budową kośćca. Źródłem rotacji nóg do wewnątrz bywa wówczas zaburzenie balansu mięśniowego w obrębie kompleksu miedniczno-biodrowego. Jak dochodzi do powstania takiego problemu? Gdy miednica nadmiernie pochyla się do przodu, co często łączy się z uwypuklonym brzuchem, pogłębioną lordozą lędźwiową i obniżonym napięciem centralnym, dochodzi do zmiany przestrzennej orientacji panewek stawów biodrowych. W zamkniętym łańcuchu biokinematycznym takie ustawienie miednicy biernie narzuca kościom udowym wektor rotacji do wewnątrz oraz przywiedzenia. Sytuację pogłębia fak, że podczas nadmiernego przodopochylenia miednicy, mięśnie odpowiadające za odwodzenie i rotację zewnętrzną biodra – przede wszystkim mięśnie pośladkowe oraz głębokie rotatory – znajdują się w niekorzystnej pozycji. Takie ustawienie skutkuje rozciągnięciem mięśni oraz ich zmniejszoną wydolnością, przez co nie są w stanie przeciwstawić się skręcaniu ud do środka.

W obrazie klinicznym dziecko może kierować całe kończyny ku sobie. Szczególnie widoczne jest to podczas obserwacji chodu, kiedy w fazie przenoszenia nogi w powietrzu widać wyraźną tendencję do skręcania kończyny do wewnątrz. Podczas obciążania stopa może albo poddać się temu wektorowi, dając obraz klasycznego in-toeingu, albo „załamać się” obniżając łuk podłużny i koślawiąc tyłostopie,  by wymusić ruch w osi marszu. Warto wspomnieć, że obraz stopy płaskiej może towarzyszyć również wcześniej opisanym przypadkom zaburzeń profilu rotacyjnego kończyny dolnej.

Dzieci z chodem gołębim związanym ze zwiększonym przodopochyleniem miednicy mają duże szanse na poprawę tego wzorca, wdrażając odpowiednio dobraną fizjoterapię. Brak ograniczeń ze sztywnej struktury kostnej oraz wdrożenie ćwiczeń ukierunkowanych na wzmocnienie mięśni pośladkowych, aktywacje stabilizacji centralnej oraz reedukacja postawy dają dużą szansę na poprawę osi chodu dziecka.

Problem funkcjonalny czy jedynie wariant rozwojowy?

Jak widać, przyczyny in-toeingu układają się w logiczny, zależny od wieku szlak rozwojowy: od stopy niemowlęcia, przez podudzie malucha, aż po biodro przedszkolaka. W większości przypadków chód gołębi jest jedynie przejściowym wariantem rozwojowym, który zanika wraz z dojrzewaniem układu kostno-stawowego. Zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną nie stosuje się już dawnych metod opartych na sztywnych butach, szynach czy aparatach derotacyjnych, które nie przynosiły korzyści, a mogły negatywnie wpływać na rozwój motoryczny. Rola fizjoterapii i ortopedii polega dziś na wykluczeniu patologii sztywnych, asymetrii oraz zaburzeń neurologicznych, a także ocenie, czy chód nie powoduje bólu, lub czy nie ogranicza sprawności. Współczesna fizjoterapia opiera się na wspieraniu balansu mięśniowego i doskonaleniu prawidłowych wzorców posturalnych, szczególnie u dzieci z wiotkością więzadłową czy osłabioną stabilizacją miednicy. Podstawą prawidłowo dobranego leczenia jest zawsze całościowe badanie, obejmujące ocenę funkcjonalną oraz strukturalną – to ono daje odpowiedź, czy w danym momencie najlepszym działaniem jest celowana terapia ruchem, kontrolowana obserwacja, bądź podjęcie innych możliwych działań.

Jeśli zauważasz chód gołębi u swojego dziecka, niepokoją Cię nieprawidłowości w ruchu lub postawie lub chcesz upewnić się czy jego rozwój przebiega prawidłowo warto rozważyć konsultację z fizjoterapeutą. Tylko szczegółowe badanie, może dać odpowiedź na pytanie czy jego rozwój przebiega w sposób prawidłowy, a ewentualne wdrożenie ćwiczeń bądź innych form terapii może mieć realny wpływ na jego późniejszą postawę i funkcjonowanie.

Staheli, L. T., Corbett, M., Wyss, C., & King, H. (1985). Lower-extremity rotational problems in children. Normal values to guide management. The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS Am), 67(1), 39–47.

Williams, C., James, A., & Tran, T. (2013). Metatarsus adductus: Development of a non-surgical treatment pathway. Journal of Paediatrics & Child Health, 49(9), E428-E433. https://doi.org/10.1111/jpc.12219

Ponseti IV, Becker JR. Congenital metatarsus adductus: the results of treatment. J Bone Joint Surg Am. 1966 Jun;48(4):702-11. PMID: 15580738.

Engel GM, Staheli LT. The natural history of torsion and other factors influencing gait in childhood. A study of the angle of gait, tibial torsion, knee angle, hip rotation, and development of the arch in normal children. Clin Orthop Relat Res. 1974 Mar-Apr;(99):12-7. doi: 10.1097/00003086-197403000-00002. PMID: 4825705.

Fabry, G., MacEwen, G. D., & Shands, A. R. (1973). Torsion of the femur: a follow-up study in normal and abnormal conditions. The Journal of Bone and Joint Surgery (JBJS Am), 55(8), 1726–1738.

Svenningsen, S., Apalset, K., Terjesen, T., & Anda, S. (1989). Regression of femoral anteversion. A prospective study of intoeing children. Acta Orthopaedica Scandinavica, 60(2), 170–173.

Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Feb;40(2):42-51. doi: 10.2519/jospt.2010.3337. PMID: 20118526.

Khamis S, Yizhar Z. Effect of feet hyperpronation on pelvic alignment in a standing position. Gait Posture. 2007 Jan;25(1):127-34. doi: 10.1016/j.gaitpost.2006.02.005. Epub 2006 Apr 18. PMID: 16621569.

Sass, P., & Hassan, G. (2003). Lower extremity abnormalities in children. American Family Physician, 68(3), 461–468.